Articole

Home/Studii de caz/Meduloblastomul – Tumora cu malignitate crescuta la copil

Meduloblastomul – Tumora cu malignitate crescuta la copil

1Dr. R. Copaciu, 1Dr. D. A. Nica, 2Prof. Dr. MSc A. V. Ciurea
1 Clinica de Neurochirurgie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”
2 Clinica de Neurochirurgie 1, Spitalul Clinic de Urgenta „Bagdasar-Arseni”
In cele de mai jos incercam sa facem o prezentare succinta in privinta acestei tumori cerebrale  extrem de maligne la copil.
Definitie:
Meduloblastomul (MBL) reprezinta o tumora primara embrionala a cerebelului (Fig. 1) fiind considerata cea mai frecventa tumora maligna intracraniana la copii1.
Scurt istoric. Clasificare.
Prima referire cu privire la o tumora cerebeloasa, cu celule mici si cu grad mare de malignitate, a fost facuta de Cushing si Bailey in 19252. Ulterior, in 1983, Rorke, Becker si Hinton au sugerat ca MBL sa fie inclus alaturi de toate tumorile intracraniene cu celule mici in categoria tumorilor neuroectodermale primitive (PNET). Spre deosebire de MBL, tumorile neuroectodermale primitive supratentoriale au un profil genetic distinct, sunt mai agresive si de obicei au un raspuns slab la terapia specifica MBL3. Astfel Organizatia Mondiala a Sanatatii (WHO) a publicat in cea de-a 4-a editie Clasificarea Tumorilor Embrionale ale Sistemului Nervos Central in care MBL ramane ca o categorie distincta de celelalte PNET:
Clasificarea tumorilor embrionale ale sistemului nervos central (WHO 2007)
  1. Meduloblastomul
    1. Desmoplatic / nodular
    2. MBL cu nodularitate extensiva
    3. Anaplastic
    4. MBL cu celule mari
  2. Tumori neuroectodermale primitive ale sistemului nervos central (SNC)
    1. Neuroblasomul SNC
    2. Ganglioneuroblastomul SNC
    3. Meduloepiteliomul
    4. Ependimoblastomul
  3. Tumora atipica teratoida / rabdoida
Epidemiologie
MBL reprezinta aproximativ 15-20% din tumorile primare intracraniene ale copilului4,5, fiind foarte rare la adult, constituind mai putin de 1% din tumorile maligne ale SNC6,7. Pe sexe preponderenta este mai mare in cazul sexului masculin cu o rata de 2:13,8, iar populatia alba este mai frecvent afectata fata de afro-americani9. Varsta medie de diagnosticare este de 5-7 ani. Sindroamele de cancer familiale cele mai frecvent asociate cu MBL sunt: sindromul Gorlin si sindromul Turcot3, dar se asociaza si cu sindromul Rubinstein-Taybi, ataxia-teleangiectazia, sindromul Li-Fraumeni, neurofibromatoza si scleroza tuberoasa.
Diagnosticul
– trebuie pus cat mai precoce pentru instituirea tratamentului chirurgical / oncologic in cel mai scurt timp posibil.
  1. Clinic
Tabloul clinic in MBL este complex si cuprinde simptome date de invazia cerebelului cum ar fi vertij, ataxia trunchiului si a membrelor sau dismetrie; hidrocefalia secundara va provoca triada clasica de cefalee, varsaturi si somnolenta, iar in invazia trunchiului cerebral poate aparea pareza faciala si pareza nervului VI cu diplopie10, 11. Examenul clinc evidentiaza si prezenta edemului papilar si a semnelor de iritatie meningeala.
In cazul sugarilor tabloul clinic dat de hipertensiune intracraniana este mai sarac datorita persistentei fontanelelor si suturilor nefuzionate, care duc la macrocranie, bombarea fontanelei anterioare si iritabilitate.
Diseminarea la nivel spinal (fig.2) (prezenta in momentul diagnosticului la aprox. 10-35% din pacienti4), poate provoca rahialgii, retentie urinara si pareza membrelor inferioare.
  1. Paraclinc
Metoda de electie in diagnosticul paraclinc al MBL este imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) cu administrare de substanta de contrast care, spre deosebire de tomografia computerizata (CT), ofera o mai buna localizare a tumorii, date mai exacte legate de invazia trunchiului, extensia ventriculara si diseminarea subarahnoidiana.
MBL este localizat frecvent in regiunea inferioara a vermisului.
Examenul CT: nativ – leziune hiperdensa (datorita celularitatii crescute); contrast – omogena, captare intensa, 20% prezinta calcificari3.
Examen IRM (fig. 3): nativ – imagine heterogena in captarile ponderate T1 si variaza de la hipointensitate la hiperintensitate in captarile ponderate T2; dupa administrarea de gadolinium apare o leziune captanta heterogena.
Din cauza probabilitatii foarte mari de insamantare a tractului spinal si pentru stadializare este important sa se efectueze un IRM spinal preoperator.
Tratamentul
  1. Chirurgical
Este de prima intentie si trebuie aplicat cat mai repede dupa diagnosticare. Tinta este exereza completa a tumorii (fig. 4), decomprimarea fosei posterioare evitand riscul de herniere, ameliorarea hidrocefaliei si diagnosticarea histologica.
Operatia decurge sub microscop, cu pacientul pozitionat cu fata in jos, lateral sau in pozitie sezanda (cea din urma este de obicei evitata din cauza riscului crescut de embolie gazoasa si hematom subdural supratentorial). Tehnica operatorie presupune ultilizarea CUSA, aspiratia completa a tumorii si curatarea peretilor tumorali. Prezenta invaziei trunchiului cerebral limiteaza excizia. Riscul de morbiditate este crescut cand se incearca rezectia completa a tumorii in aceste cazuri si studiile nu au demostrat existenta unei diferente pe termen lung in cazul rezectiei complete fata de rezectia a 90% din tumora12,13.
Suntul preoperator in cazul hidrocefaliei este de evitat din cauza complicatiilor crescute si posibilitatii insamantarii la distanta. In conditii speciale se poate practica un drenaj extern. De asemenea, punctia lombara, care poate avea rol diagnostic prin examenul citologic al lichidului cerebro-spinal, trebuie evitata.
Mortalitatea dupa interventiile de rezectie a MBL se apropie in ultimii ani de 0%, dar morbiditatea neurologica ajunge dupa unele studii pana la 57%14. Cele mai frecvente deficite neurologice includ ataxia celebeloasa, pareza de oculomotor si dismetrie, dar se amelioreaza in timp. Poate aparea si sindromul de fosa posterioara caracterizat printr-o recuperare postoperatorie buna in primele 24-48 ore fiind urmata de afazie asociata cu grade variate de labilitate emotionala, tetrapareza, pareza de nervi cranieni supranucleari si semne de disfunctie celebeloasa.
  1. Radioterapia
  • Ramane cel mai eficient tratament adjuvant in MBL;
  • Se aplica radioterapia cerebrala si spinala, fara limitare doar la fosa posterioara, chiar daca nu au fost identificate insamantari la distanta;
  • Doza folosita este de 35-40 Gy pentru axul cerebrospinal si 55-60 Gy pentru patul tumoral si pentru eventualele metastaze10,15,16.
  1. Chimioterapia
  • Majoritatea MBL sunt sensibile la chimioterapie;
  • Este eficienta in special la pacientii cu risc scazut mai mari de 3 ani;
  • La copii sub 3 ani poate fi folosita pentru o intarzia radioterapia si in unele cazuri chiar pentru a o inlocui complet10;
  • Cel mai frecvent se folosesc lomustina, vincristina si cisplatin;
  • Sechele post administrare de chimioterapice: toxicitate a maduvei spinale; neuropatie – periferica (vincristina), ototoxicitate (cisplatin); leucoencefalopatie; leucemie (agenti alchilanti)11.
Progostic
Exista cazuri rare de vindecare in MBL, cu tot tratamentul multimodal efectuat.
Factori de prognostic grav:
  • Varsta mica (in special < 3 ani);
  • Prezenta diseminarilor in momentul stabilirii diagnosticului;
  • Tumora reziduala postoperator > 1,5 cm2.
Grupe de risc in MBL:
Pacienti cu risc standard
    • Exereza completa a tumorii confirmata pe IRM postoperator si citologie negativa din LCR;
    • Supravietuirea la 5 ani > 5% si fara progresie a bolii = 50%17,18.
Pacientii cu risc crescut
    • Tumora reziduala > 1,5cm2 postoperator
    • Diseminare supratentoriala, spinala sau in LCR
    • Cel mai grav prognostic – rata de supravietuire fara progresie a bolii la 5 ani este 35-50%19.
Pacientii cu risc intermediar – nu s-au stabilit inca reguli clare cu privire la aceasta grupa de pacienti
Pentru stadializare cel mai des se foloseste clasificarea lui Chang, care este o adaptare a sistemului TNM din care s-a eliminat grupa N – pentru adenopatie:

T1
Tumora < 3 cm diametrul maximal; limitata la vermis, tavanul ventriculului 4 sau emisferul cerebelos
T2
Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal, invadand una din structurile adiacente sau infiltrand partial ventricului 4
T3A
Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal cu extensie in apeductul Sylvius, foramenul lui Magendie sau foramenul lui Luschka, provocand astfel hidrocefalie
T3B
Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal invadand trunchiul cerebral
T4
Tumora ≥ 3 cm diametrul maximal extinzandu-se prin apeductul lui Sylvius implicand mezencefalul sau ventriculul 3 sau trecand de foramenul lui Magendie
M0
Fara metastaze
M1
Citologie LCR pozitiva
M2
Metastaze meningeale in fosa posterioara sau in zona supratentoriala
M3
Metastaze in canalul spinal
M4
Metastaze in afara SNC
In cadrul acestui sistem de stadializare cel mai important factor de predictie il are prezenta sau nu a metastazelor.
Sexul este un factor de prognostic important, fetele avand un prognostic mult mai bun decat baietii20
Recidiva
Perioada medie a recidivelor este intre 4-20 de luni. In cazul recidivelor simptomatice cu intreg tabloul tumorii de fosa craniana posterioara, prognosticul este grav.
Evaluare post-tratament
Pentru monitorizare se recomanda IRM cerebral si spinal dupa cum urmeaza11:
  • In primul an dupa operatie cate o examinare IRM cranio-spinala la fiecare 3 luni;
  • In al doilea an se face IRM la 4 luni;
  • Din anul al 3-lea pana in anul 5 IRM la 6 luni;
  • Ulterior, dupa anul 5, IRM la 1 an.
Prognostic
Rata globala de supravietuire in MBL la 5 ani difera in literatura, situandu-se intre 40 si 70%10,11. Pentru cazurile in care se constat diseminare la distanta supra, infratentoriala sau/ si spinala, rata de supravieturire scade sub 40% la 5 ani.
Concluzii
        Meduloblastomul este o tumora cu grad inalt de malignitate si potential crescut de metastazare, dar care, daca este diagnosticata precoce si tratamentul chirurgical instituit urgent si corect, are prognostic acceptabil de supravietuire la 5 ani si in putine cazuri vindecare.
Bibliografie
1. Allen J. C. Childhood brain tumors. Current status of clinical trials in newly diagnosed and recurrent disease. Ped Clin N Am 32. 633-51. 1985
2. Bailey P, Cushing H: Medulloblastoma cerebelli: a common type of medicerebellar glioma of childhood. Arch Neurol Psychiatry  1925; 14:192-224
3. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. 2010. 7th edition; 686-688.
4. Laurent J. P. Cheek W R. Brain tumors in children. J Pediatr Neurosci. 1: 15-32. 1985.
5. CBTRUS : Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 1998-2002.  Published by the Central Brain Tumor Registry of the United States, 2005.
6. Davis FG, Freels S, Grutsch J, et al: Survival rates in patients with primary malignant brain tumors stratified by patient age and tumor histological type: an analysis based on Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) data, 1973-1991. J Neurosurg  1998; 88:1-10.
7. Bloom HJ, Bessell EM: Medulloblastoma in adults: a review of 47 patients treated between 1952 and 1981. Int J Radiat Oncol Biol Phys  1990; 18:763-772.
8. Agerlin N, Gjerris F, Brincker H, et al: Childhood medulloblastoma in Denmark 1960-1984. A population-based retrospective study. Childs Nerv Syst  1999; 15:29-36.
9. Polednak AP, Flannery JT: Brain, other central nervous system, and eye cancer. Cancer  1995; 75:330-337.
10. H. Richard Winn, Michael K. Rosner, Victoria A. Campbell. Youmans Neurological Surgery. 2011. 6th edition; vol. 2; chapter 126: 1373-1383.
11. A. V. Ciurea, C. Abrudan, E. Avram, F. M. Brehar. Tratat de Neurochirurgie. 2010. Vol. 1; 414-419.
12. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, et al: Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery  1996; 38:265-271.
13. Gajjar A, Sanford RA, Bhargava R, et al: Medulloblastoma with brain stem involvement: the impact of gross total resection on outcome. Pediatr Neurosurg  1996; 25:182-187.
14. Kao GD, Goldwein JW, Schultz DJ, et al: The impact of perioperative factors on subsequent intelligence quotient deficits in children treated for medulloblastoma/posterior fossa primitive neuroectodermal tumors. Cancer  1994; 74:965-971.
15. Merchant T. E., Wang M. H., Haida T. Medulloblastoma. Long-term results for patients treated with definitive radiation therapy during the computed tomography era. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(1). 29-35. 1996.
16. Packer R. J., Gajjar A., Vezina G. Phase III study of craniospinal radiation therapy followed by adjuvant chemotherapy for newly diagnosed average-risk medulloblastoma. J Clin Oncol 24 (25). 4202-4208. 2006
17. David K. M., Casey A. T., Hayward R. D. Medulloblastoma: Is 5-year survival rate improving? A review of 80 cases from a single institution. J Neurosurgery 86 (1). 13-21. 1997
18. Albright A. L., Wisoff J. H., Zeltzer P. M. Effects of medulloblastoma resection on outcome in children: A report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery 38(2). 265-271. 1996.
19. Evans A. E., Jenkins R. D., Sposto R. The treatment of medulloblastoma: Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with or without CCNU, vincristine and prednisone. J Neurosurgery 72. 572-582. 1990.
20. Weil M. D., Lamborn K., Edwards M. S. Influence of a child’s sex on medulloblastoma outcome. JAMA 279 (18). 1474-1476. 1998

Leave a Reply