Extaz şi agonie!

A venit vara! Foarte mulţi oameni caută prilej de relaxare. Staţiunile de vacanţă, ştrandurile sunt „invadate” cu mult entuziasm de clientela de toate vârstele. Cuprinşi de extazul distracţiei, mulţi uită să citească anunţurile cu instrucţiuni sau semnalizare pericole. Din păcate în inima paradisului pot apărea evenimente dramatice, mari nenorociri. În mod special ne referim la rupurile vertebro-medulare cervicale. Acestea survin la amatorii de senzaţii tari care sar în apă „în cap” de la inaltimi mai mari.

La contactul cu apa victimile suferă fractura de coloana cervicală cu deplasarea fragmentelor si producerea unei dilacerari a maduvei cervicale şi pierd controlul motor al tuturor mebrelor (Fig.1). Fenomenele sunt mult mai complexe. Secţiunea medulară totală determină tulburări extrem de grave cu cât nivelul leziunii este mai înalt. Secţiunea maduvei spinarii superioară segmentului C3 cauzează moartea datorită paraliziei respiratorii. Secţiunile medulare situate sub C5 permit supravieţuirea, însă evoluţia este tragică. Timp de aproximativ 3 săptămâni (faza de şoc medular) pacientul are tetraplegie flască (abolirea mişcărilor voluntare şi reflexelor în toate membrele), îşi pierde reflexele somatice şi vegetative (nu mai răspunde la stimuli, apar dereglări ale funcţiilor organice), sensibilitatea sub nivelul cervical dispare (pacientul nu mai simte nimic), apar tulburări sfincteriene (retenţie de urină şi de materii fecale, incontinenţă urinară prin prea plin), ţesuturile încep să se degradeze prin tulburările trofice (mai ales se produce degradarea musculaturii de pe spate şi fese, care începe să devină vânătă şi să se descompună, aceste „escare” apar din slaba irigare a ţesuturilor). În faza a doua (de automatism medular) reapare activitatea reflexă sublezional (reinstalarea reflexelor vegetative medulare), iar pacientul sau familia lui au deodată speranţe… însă inutile. Simptomatologia se manifestă prin tetraplegie spastică (deficit motor însoţit de contractura muşchilor în toate membrele), pacientul nu mai simte durerea (anestezie) în teritoriul sublezional, este extrem de sensibil la orice atingere în zonele declanşatoare de reflexe somatice (exacerbarea reflexelor osteotendinoase), muşchii stau încordaţi (hipertonie musculară). Practic pacientul este priedut la propriu, viaţa lui se va rezuma la statul în pat şi căruţ, fiind total paralizat.

Foto. Imagine RMN:Ruptură cervicală.

În fiecare an avem astfel de cazuri în clinica de neurochirurgie a Spitalului Bagdasar-Arseni.

Examinarea neurologică standard implică aprecierea a trei parametrii: forţa musculară, sensibilitatea şi reflexele.

Examinarea senzitivă – Scala de gradare pentru sensibilitate tactilă/atingere: 0 – absentă (fără senzaţie la atingere), 1 – modificată (senzaţie parţială sau alterată, inclusiv hiperestezia), 2 – normală (comparativ cu sensibilitatea feţei), NT- netestabilă. -Scala de gradare pentru alte forme de sensibilitate 0 – absentă (senzaţia de atingere poate fi prezentă), 1 – modificată (senzaţie anormală), 2 – normală, NT – netestabilă.

Examinarea forţei musculare: 0- paralizie totală 1 – contracţie vizibilă sau palpabilă, dar ineficientă, 2 – nesatisfăcătoare (amplitudine completă a mişcării cu eliminarea frecării şi gravitaţiei), 3 – satisfăcătoare (amplitudine completă a mişcării împotriva gravitaţiei), 4 – bună (amplitudine completă a mişcării âmpotriva gravitaţiei şi a unei rezistenţe moderate), 5 – Normală (amplitudine completă a mişcării şi forţă musculară în limitele statusului), NT- netestabilă (datorita diverselor cauze: fracturi, dureri, instabilitate etc.).

Gradarea reflexelor: 0 – absente, 1 – diminuate, 2 – normale, 3 – vii, posibil patologic modificate, 4 – foarte vii, evident patologice.

Pentru a descrie starea pacienţilor cu afecţiuni ale măduvei spinării se foloseşte Scala de afectare neurologică ASIA (American Spinal Injury Association) care este vechea scară Frankel modificată (tabelul 1 şi respectiv tabelul 2). Pacienţii cei mai gravi sunt clasificaţi în grupa A.

Tabelul 1. Sistemul de scorare ASIA pentru extremitatea motorie superioară (Greenberg, 2001).

Tabelul 2. Evaluarea gradului afecţiunilor vertebro-medulare (Greenberg, 2001).

Tratamentul este doar parţial şi se rezumă la fixarea vertebrelor, însă partea de ţesut nervos distrus nu se mai poate reface vreodată. Până la momentul actual nu s-a găsit un remediu la această problemă. Încercările de tratare cu celule stem nu au dat rezultatele aşteptate. Cel mult s-a reuşit ca pacientul să aibă o mişacre discretă a extremităţii mâinii. Comparativ cu situaţia de paralizie totală aceasta este un progres, însă nu cu implicaţii semnificative asupra funcţionalităţii şi calităţii vieţii pacientului. Victima devine un element scos din circuitul social, o povară pentru societate, pentru familie şi, mai ales, pentru sine. Cazustica celor care ar dori să se sinucidă este largă.

Într-o zi am avut o vizită a unui domn disperat, cu statut social foarte înalt. Copilul său fusese în Mexic în vacanţă la bine cunoscuta staţiune din Kunlun. A sărit de pe trambulină în apă plin de entuziasm şi s-a trezit într-un coşmar de neînchipuit. Copilul a plonjat greşit, şi-a rupt coloana cervicală şi a devenit un paralizat complet. Nici încercările se tratare în stăinătate nu au oferit şanse suplimentare. După faza de negare, de încercare activă a soluţionării situaţiei, atât pacientul, cât şi familia lui acceptă realitatea extrem de tristă şi cad în depresie. Viaţa lor nu va mai fi niciodată ca înainte. Copilul e devenit o povară pentru familie şi pentru societate.

Celebrul actor Christopher Reeve (25.09.1952 – 10.10.2004), care a interpretat rolul lui Superman, a avut o soartă similară. În 27 mai 1995 a devenit tetraplegic în urmă unui accident (a fost aruncat de pe cal) petrecut la un concurs de echitaţie în Virginia. Toate eforturile medicale şi suţinerea financiară au fost inutile.

Un alt caz destul de recent este al unui fotbalist român (N.) care a fost accindentat (dânsul activând în străinătate). Cu toate eforturile medicinei europene după un an progresele au fost minore şi fără impact în revenirea lui funcţională.

North (1999) menţionează schimbările psihologice şi sociale care apar în afecţiunile grave ale măduvei spinării: – schimbări însemnate ale imaginii corpului, ce cauza traume psihologice semnificative; – durerea continuă, asociată cu depresia; – sinucid – rata printre persoanele cu afecţiuni ale vertebromedulare ar fi mai mare de 4-5 ori decât ratele sinuciderilor în funcţie de vârstă, sex, rasă pentru populaţia generală; – stres în familie – nivelul stresului la partenerii persoanelor bolnave este comparabil cu cele al pacienţilor; – izolare socială – cu efecte nefaste asupra stării emoţionale; – pierderea vieţii profesionale; – tulburări ale somnului, alimentaţiei etc.

Dacă accidentarea este percepută că fiind cauzată de forţe dincolo de controlul individual, pot apărea sentimente de furie şi neajutorare. În schimb, dacă individul consideră că el însuşi a cauzat accidentarea, furia poate fi direcţionată în interior, rezultând în depresie. S-a presupus că autoînvinovăţirea este adaptativă şi conduce în prima fază a tratamentului recuperativ la un mai bun efect. Totuşi, s-a constatat că efectele pe termen lung nu sunt influenţate de faptul că pacienţii se percep ca fiind responsabili pentru accidentarea lor (Brown et al., 1999).

Natura umană are limitele ei, la fel şi medicina actuală. În consecinţă „tratamentul” fundamental este PREVENŢIA.

Cum putem preveni pericolele care pot apărea în activităţile de distracţie? Se pot organiza sesiuni educative în şcoală. În spaţiile de distracţie, în staţiunile de vacanţă sunt necesare acţiuni mai ample de promovare a comportamentului de siguranţă. Fiecare om trebuie să fie conştient în foarte multe activităţi sunt necesare măsuri de securitate.

Publicat in: Viata Medicala, 20.07.2012 Autor: Prof. Dr. Msc A.V. Ciurea

Note subsol:

– Greenberg, M.S. (2001). Handbook of neurosurgery, Thieme Medical Publishers, New York.

– North, N.T. (1999). The psychological effects of spinal cord injury: a review. Spinal Cord, 37, pp. 671-679.