„Orice cicatrice în creier înseamnă o posibilă epilepsie“

Profesorul doctor Alexandru Vlad Ciurea, fost director al SpitaluluiUniversitar de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“ din Bucureşti, a vorbit pentru „Weekend Adevărul“ despre un subiect mai puţin mediatizat: traumatismele cranio-cerebrale la copii.

Creierul este un organ ca oricare altul, spune profesorul doctor Alexandru Vlad Ciurea. Şi totuşi, orice lovitură la cap poate avea consecinţe greu de calculat, mai ales asupra copiilor, fiindcă sistemul nervos, în ansamblu, ajunge la maturitate abia la 20 de ani. Atunci când este mic, copilul se loveşte adeseori la cap. Căzăturile cu afectarea capului predomină între 1 şi 3 ani, când curiozitatea îi face pe cei mici să exploreze totul în jur, pentru ca mai apoi, în adolescenţă, să vină rândul loviturilor cauzate de jocuri sportive sau de bătăile din şcoală. Consecinţe devastatoare asupra creierului, dar şi asupra întregului organism au accidentele rutiere, dar şi cele care au loc la schi. Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea explică riscurile legate de vârstă, dar şi semnele care arată că după o lovitură, creierul a avut de suferit şi copilul trebuie dus de urgenţă la medic.

„Weekend Adevărul“: Care sunt cele mai frecvente tipuri de traumatisme cranio-cerebrale la copii?
Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea: Structura anatomică şi cea cranio-cerebrală diferă foarte mult la sugar faţă de cea a copilului mic, între 1 şi 3 ani, care diferă de aceea a şcolarului şi apoi a copilului mare. Un sugar, de exemplu, are capul mare şi oricum se întâmplă, cade sigur pe cap. Alta este situaţia în adolescenţă, de exemplu, când craniul şi creierul sunt o optime din greutatea totală corporală. Deci şi tipurile de traumatisme diferă.

Ce predomină la sugari?

Traumatismele la sugari sunt prin căzături. Copilaşul aleargă, se împiedică şi cade. Căzăturile sunt, de obicei, de la acelaşi nivel. Toţi am trecut prin asta şi ştim. Al doilea lucru la sugar sau la copilul mic – mai ales dacă este năzbâtios şi mama şi tata îl îndoapă cu vitamine, uneori şi cu cola – atunci el se urcă pe scăunel, pe bibliotecă şi cade. Căzăturile acestea sunt predominante între 1 şi 3 ani. De la 3 ani încolo încep jocurile. Şi traumatismele cranio-cerebrale ale copilului provin din joaca din parc, din joaca în scrânciob, din mersul pe bicicletă.

Iar la copilul mare?

Aici este marea problemă, pentru că încep jocurile mai agresive, mai sportive, cu traumatisme cranio-cerebrale.
Care sunt periculoase?
Toate sunt periculoase. Pentru că în toate este afectată structura supremă pe care o avem, această bijuterie care se numeşte creierul uman. Or, vă închipuiţi, dacă luăm un calculator sau un telefon şi-l trântim pe jos se strică, nu? Oricât aş pune nu ştiu ce carcasă, aurie, argintie, oricât l-aş proteja. Chiar dacă nu se strică, se defectează legăturile în unitatea centrală. Vă daţi seama ce înseamnă o lovitură la cap pentru un copil…

Ce înseamnă?

În general, se produce un fenomen de vibraţie. Într-o cutie închisă, cum este cea craniană, se produce această vibraţie ca o scuturătură. Creierul este scuturat. Şi atunci poate să urmeze de la o simplă pierdere de cunoştinţă – nu ştii ce s-a întâmplat cu tine – până la stare de comă reală. Şi eu m-am lovit când eram mic, şi eu am văzut stele verzi. În orice caz, indiferent de situaţie, creierul a suferit. Şi sunt multe fenomene şi consecinţe care pot să apară după un timp de la lovitură, nu pe moment.

Ca de exemplu…

De exemplu, credeţi că lumea ştie că traumatismele cranio-cerebrale repetate vor reprezenta, la o anumită vârstă, un factor favorizant pentru boala Alzheimer? Sau că la boxeri, de la atâtea lovituri, creierul se degradează şi se produce o boală care se numeşte suferinţă majoră a creierului: encefalopatia boxerului? Sau că există boală Parkinson de natură traumatică? Şi toate astea de la nişte traumatisme mai simple sau mai complexe, dar repetate, care duc la dereglări cerebrale. Exact ce se întâmplă în structurile cerebrale e foarte greu de definit, chiar şi cu toate mijloacele actuale. S-au făcut studii asupra fibrelor nervoase care pleacă din creier şi ajung la centrii vitali care sunt în linia mediană a creierului şi de acolo pleacă spre centrii care comandă membrele şi toate funcţiile interne ale organismului. Deci te poţi lovi la cap, într-o anumită porţiune, şi să constaţi că nu mai poţi mişca partea opusă, pentru că fibrele nervoase se încrucişează şi trec pe partea cealaltă.

Copilul trebuie urmărit după o căzătură.

Oamenii îşi pun întrebarea: „Eu ce să fac când copilul meu cade?“. Ce răspuns le daţi?

Primul lucru: copilul trebuie urmărit. Dacă este palid, varsă, face convulsii, febră, are privire modificată, are tulburări de echilibru, trebuie imediat anunţat un medic, cum este cel pediatru. Şi dacă acesta recomandă o tomografie computerizată este foarte bine. Tomografia este analiza de primă intenţie pentru un traumatism cranio-cerebral. Nu radiografia, nu electroencefalograma, nu fund de ochi, nu analize de sânge.

De ce?

Pentru că se face repede, durează 10 minute. E adevărat că e invazivă, că iradiază, dar oferă o primă imagine a unei lovituri la creier şi craniu şi câteva elemente esenţiale: îţi arată dacă osul, craniul adică, e spart sau nu, dacă sub os se află un cheag de sânge sau nu, dacă structura cerebrală a fost lezată sau nu. În funcţie de rezultatul tomografiei, iei decizia. Decizia pe care o recomand oricărui doctor este ca atunci când un copil are cel mai mic semn neurologic, chiar dacă este sugar – devine iritabil, plânge, ţipă fără motiv – să facă o tomografie şi, în funcţie de aceasta, este bine ca acel copil să rămână sub observaţie. Pentru că există şi leziuni care se produc în creier în timpul doi, cum spunem noi, adică leziuni secundare care apar după un timp.

De la ce vârstă e indicată tomografia?

Nu avem ce să facem, e o analiză strict necesară la orice vârstă în cazul unui traumatism. Un rău necesar, precum telefonia mobilă. Trebuie să avem un punct de plecare pentru a şti ce anume a fost afectat. Ceea ce nu ştie lumea e că trebuie să se investigheze prin CT şi partea cervicală (n.r. – zona cefei), pentru că de multe ori se întâmplă să existe leziuni la măduva cervicală. Or, măduva cervicală este cea care comandă mişcările de la mâini şi de la picioare. Pe acolo trec căile nervoase.

Cum reacţionează corpul unui copil mic în momentul traumatismului?

Reacţia principală este de umflare. Din această cauză face convulsii. Devine agitat sau somnolent şi face convulsii. Nu poţi să ştii dacă te uiţi la el în primele ore că asta se va întâmpla. Poate să le facă la 12 sau la 24 de ore de la lovitură. De aceea copilul mic trebuie urmărit. Copilul mare îşi revine în primul moment. Poate să spună: „N-am nimic, lăsaţi-mă în pace“. Şi, pe drumul spre casă, poate să devină palid, să dezvolte tulburări de echilibru, poate să cadă din nou, poate să verse. Ceva s-a întâmplat. Fenomenul secundar arată afectarea fibrelor nervoase lungi, care coboară spre măduvă şi spre membre. Şi mai grav: aceste fibre nervoase lungi se opresc în centrii vitali şi nu mai trimit comanda. Nemaitrimiţând comanda de sus către centrii vitali, aceştia ori pot să fie dezorganizaţi, ori pot să intre în comă.

Există un sindrom care se numeşte „Talk & Die“, care afectează şi copiii. Ce este acest sindrom?

Se petrece la copilul de peste 3 ani. Să zicem că a avut loc un traumatism cu o vibraţie mai puternică, cum este o cădere la schi. Copilul se ridică, este palid, se uită la tine, vorbeşte şi, brusc, decedează. Sigur, nu imediat, ci la un interval de timp de la traumatism. Ce s-a întâmplat? De vină este creierul lovit care, precum un calculator, odată trântit, nu-şi mai resetează legăturile. Centrii nervoşi vitali care comandă respiraţia, circulaţia organismului şi celelalte funcţii interioare nu mai funcţionează. Sau rămân să funcţioneze centrii vitali şi dispar cei cerebrali, responsabili cu starea de atenţie, memorie, conştienţă, legătura cu lumea exterioară.

De la o simplă căzătură la un chist şi la epilepsie.

Cât de periculoase sunt căzăturile copiilor între 0 şi 3 ani şi cât de frecvente?

Frecvenţa lor nu este mare, pentru că aceşti copii sunt foarte supravegheaţi. Sunt ca nişte mici bibelouri. Dacă apar căzăturile cu lovituri la cap, apar într-un moment de neatenţie, dintr-o grabă. Nu poţi să-i spui copilului: „stai cuminte!“. Nu există copil să stea cuminte. Dar nu sunt atât de grave aceste căzături. Dacă apar semne îngrijorătoare, totuşi, trebuie dus la medic.

Ce este fractura craniană de tip „ping-pong“?

Fractura de tip „ping-pong“ este specifică sugarului. Se poate întâmpla când copilul trece pe lângă marginea unei mese şi colţul respectiv îi intră în căpşor producând o înfundare. Operaţia de refacere este foarte simplă: se efectuează la marginea înfundăturii şi, cu un instrument, elevator îi spune, ridicăm porţiunea înfundată. Sunt şi teorii în medicină care spun: „nu, lăsaţi-l aşa, pentru că, odată cu creşterea capului, el îşi revine oricum“. Nu poţi să rişti să aştepţi de la natură să facă ce vrea. Trebuie să acţionezi ca să arate ca înainte.

O minge în cap primită la ora de sport comportă vreun risc?

Aceste lovituri sunt inerente. Dacă mingea vine cu putere şi-l loveşte pe copil în cap, iar el cade jos, atunci trebuie dus imediat la un centru medical. Am avut un astfel de caz când un copil a căzut şi a făcut crize convulsive. E mai bine să internăm şi să supraveghem un copil cu un traumatism cranio-cerebral, decât să spunem: „du-te acasă, n-ai nimic“.

Copilul zgâlţâit

Există şi părinţi care zgâlţâie copilul încercând să-l liniştească. Cât de periculoasă este o astfel de metodă?

Este descris în literatura medicală acest sindrom de zguduitură, de vibraţie a copilului sugar. Când copilul este zgâlţâit, se produce o mare vibraţie în interiorul creierului şi al măduvei spinării. Or, aceste structuri extrem de firave, care nu sunt încă definitive, pot suferi leziuni sau hemoragii. Ceea ce-l va transforma pe copil într-un encefalopat – pe româneşte spus, va fi puţin tâmpiţel – sau într-un epileptic. Şi ne întrebăm de ce un copil la vârsta de 12 ani are crize. Pentru că atunci când a fost sugar sau a fost mic a fost sub aceste vibraţii. Leziunile au crescut şi, la o anumită vârstă, se manifestă. Este epilepsie post-traumatică.

Cum se pune diagnosticul?

Se face EEG – eletroencefalograma, care studiază undele cerebrale, şi se face şi imagistică prin rezonanţă magnetică. Am avut un pacient de peste 20 de ani, epileptic şi tratat ca atare. În urma rezonanţei magnetice, am constatat că avea o leziune căpătată în urma unei căzături. Am întrebat familia şi părinţii mi-au spus că, într-adevăr, tânărul căzuse din copac în urmă cu trei ani, dar „a fost bine“. Păi, „a fost bine“ până când leziunile s-au concretizat. S-au transformat dintr-o simplă căzătură, de la o simplă vibraţie, la un chist, un cheag de sânge care s-a organizat, a devenit compresiv şi apăsa o zonă a creierului, dându-i epilepsie post-traumatică. Dar cele mai periculoase traumatisme sunt cele produse în urma accidentelor rutiere. Din nefericire, copiii sunt foarte expuşi. Pe de o parte, şoferii sunt de vină pentru că nu mai respectă regulile de circulaţie. O lovitură de bolid asupra unui copil îl proiectează şi, în afară de faptul că tot corpul are leziuni, principala afectare este a creierului.

În general, cum reacţionează părinţii copiilor atunci când aceştia se lovesc?

În general, părinţii din mediul urban sunt foarte grijulii cu copiii. Mai grav este la ţară când spun: „Ei lasă, că şi eu m-am lovit la cap“. Acolo e problema. Şi mai este o problemă la copilul mare căruia îi este ruşine să spună că s-a lovit la cap. Că s-a bătut în curtea şcolii, că a alunecat, că s-a zgâriat, că i-a curs sânge pe ureche.

De unde apar aceste sângerări?

De la o fractură la baza craniului. Această bază a craniului e o structură osoasă. Or, dacă acest copil primeşte o lovitură foarte puternică, atunci se produce o ruptură a structurilor din bază, se acumulează sânge, care nu are pe unde să iasă, şi atunci iese ori pe nas, ori pe ureche ori dintr-o dată ochii devin roşii. Copilul nu spune şi părinţii constată după un timp că a avut sânge în ureche, că nu aude bine – deci o afectare de nervi cranieni la acest nivel. De aceea, spuneam că cel mai bun tratament este prevenţia. Dacă e vorba despre copilul sugar, patru bunici să se ţină după el. După vârsta de 1 an, devine agitat, vrea să vadă, se urcă pe scaun, trage de perdea – poate să-i cadă în cap, pune mâna pe fire, se duce pe fereastră să se uite, pune scaunul, se întinde peste pervaz şi cade. Am văzut şi astfel de lucruri. Iar la copilul mare, accidentul rutier în ziua de azi este dezastruos.

Celulele gliale, responsabile de cicatrice

Cum se reface creierul după un traumatism?

Nu se reface. Asta e o poveste cu refăcutul. Un traumatism real cu pierdere de cunoştinţă – şi aici avem diferite grade –, dacă lovitura e pe emisferele cerebrale, în zona respectivă se face o cicatrice. Deci organismul îşi pansează rănile. S-au produs leziuni, s-au produs puncte hemoragice – vine un grup de „scutieri“, adică celulele gliale, care acoperă zona şi produc o cicatrice. Până aici, totul e bine, s-a refăcut structura, e minunat. Dar s-a format o cicatrice. Orice cicatrice în creier înseamnă o posibilă epilepsie. Mai departe, în cazul unui traumatism grav, sunt afectate viaţa interioară, vegetativă, şi funcţiile vitale ale organismului, care sunt foarte multe. Sunt mii şi mii de conexiuni ca să poţi să gândeşti, să vorbeşti, să te exprimi, să răspunzi spontan. Dacă toate acestea sunt întrerupte, în zonele respective urmează o perioadă lungă de recuperare.

De ce sunt copiii mai greu de tratat?

Medicina clasică românească avea nişte corifei, care aveau timp să stea de vorbă cu copilul, cu părintele, cu bunica. Acum, cum a intrat copilul pe uşă, medicul îl întreabă: „Ai făcut radiografie?“. „Nu!“ „Ai făcut CT?“ Nu se uită la copil. Copilul trebuie examinat ca şi un adult. El nu spune. Nu-i nimic. Nu trebuie numaidecât să spună tot. Dar observaţia, examenul clinic al copilului sunt lucruri esenţiale. Câţi doctori mai dezbracă un copil în totalitate să vadă nişte lucruri care la o privire superficială nu se văd? Copilul să spunem că a căzut. Câţi se uită la capul sau pe corpul lui să vadă dacă are vânătăi? Şi dacă vânătaia este mai mare, poate să fie un semn de boală de sânge. Acesta e numai un exemplu.

Totuşi, astăzi există şi avantajul investigaţiilor moderne.

Da, pe de o parte, ai mai multe informaţii, dar, pe de alta, nevăzând pacientul, poţi să ai surprize cu totul deosebite. N-am să uit niciodată cum, la un moment dat, în sala de operaţie, medicii vorbeau de ochiul unui pacient, că priveşte nu-ştiu-cum. Şi că n-are examenul oftalmologic. Până când pacientul a ridicat capul: „Nu vă supăraţi, am un ochi de sticlă“. Avea proteză cu ochi de sticlă. Numai dacă-l întrebau pe om, atât trebuia (râde)…

Terapia prin somn

Care e cel mai bun tratament de recuperare după traumatism?

Repausul. Când eram student, învăţam după ruşi, după Pavlov. Ei spuneau să se refacă prin somn, prin somnoterapie. Nu era rău deloc. Şi la ţară se pune: „dormi cu mama, să creşti mare“. În timpul somnului se secretă hormonii de apărare a organismului şi hormonul de creştere. Şi se reface celula propriu-zisă, se refac legăturile celulare. Deci un număr au fost distruse, cele din jur preiau funcţiile celor distruse. Cu cât te odihneşti mai mult şi cu cât ai grijă de celelalte celule, cu atât te vei recupera mai bine.

Articolul este publicat pe site-ul: http://adevarul.ro/sanatate/medicina/prof-dr-alexandru-vlad-ciurea-medic-neurochirurgorice-cicatrice-creier-inseamna-posibila-epilepsie-1_58cbb6105ab6550cb86a3010/index.html