Category : Articole

Home/Archive by Category "Articole" (Page 10)

„Wrong side surgery”

În întreaga lume medicală apar probleme de malpraxis. Una dintre cele mai dramatice se referă la operaţia pe partea opusă (genunchi, şold, etc). O astfel de eroare se înregistrează şi chiar în ţările cu medicină de cel mai înalt nivel, care dispun de toate facilităţile, aparatură, personal calificat, etc Cazurile „tratate” pe partea opusă sunt apoi despăgubite, întreg procesul având o derulare complicată prin casele de asigurări.

Astfel de erori costă departamentele zeci sau sute de mii de dolari. Un chirurg din Tampa, Florida, a amputat greşit (februarie 1995) piciorul unui pacient de 52 de ani. Unitatea a plătit 900,000 $ pacientului, iar chirurgul a adăugat 250,000 $. La spitalul Park Nicollet Methodist din Minnesota medicii au scos rinichiul sănătos unui pacient, însă detaliile „rezolvării situaţiei” au rămas protejate prin înţelegerea familiei cu unitatea. La Centrul Medical West Los Angeles VA s-a plătit suma de 200,000 $ unui pacient de 47 de ani căruia i-a fost operat testiculul drept în loc de cel stâng. Chirurgia pe parta opusă se pare că nu e raportată în 20% din cazurile afectate.

Şi în activităţile neurochirurgicale pot apărea probleme etice întrucât acest domeniu abordează patologii foarte complicate: malformaţii ale sistemului nervos, traumatisme craniocerebrale, tumori, patologia vasculară. Toate pot angaja complicaţii, morbiditate neurologică crescută, afectarea calităţii vieţii, alterarea vieţii private, profesionale şi de familie, etc.

Din păcate chiar şi în neurochirurgie există situaţia operaţiilor pe partea opusă (creier, coloană vertebrală). În Statele Unite există raportări oficiale ale acestor erori. New York Times Magazine a raportat într un singur an trei cazuri operate pe partea opusă la Rhode Island Hospital. Un caz avea 82 de ani, iar medicul a conştientizat eroarea înaninte de a scoate voletul osos, deci a închis incizia (incident produs la 23 noiembrie 2007).

Fig 1, a si b – imaginea CT preoperatorie pe care se observa un hematom subdural de emisfer cerebral stang (a) si imaginea CT postoperatorie pe care se observa un volet frontoparietal drept si hematomul subdural stang neinvestigat operator.

Un alt exemplu extrem de grav publicat pe site-ul Lawyers and Settlements. Com este acela al unui copil de 15 ani ce prezenta crize generalizate, la care s-a practicat rezectia lobului temporal opus celui cu leziunea epileptogena. In urma acestei operatii copilul a fost grav invalidat, nemaifiind capabil sa traiasca nesupravegheat. Dauna pe care spitalul a trebuit sa o plateasca de pe urma acestei erori medicale a fost de 20 milioane de dolari.

În SUA sunt raportate 1,300 operaţii neurochirurgicale pe partea opusă per an (2009) incluzând copii, pacienţi cu crize epileptice, la care s-au efectuat rezecţii greşite de lob temporal, cauzând daune ireparabile, mergând până la determinarea unei incapacităţi de autoîngrijire. Penalizările şi „despăgubirile” de ridică la milioane de dolari.

Factorii care contribuie la apariţia acestor erori sunt următorii: stabilirea incorectă a părţii în care se află procesul patologic la nivelul departamentului de imagistică, diviziunea excesivă a muncii între specialiştii care evaluează şi cei care fac intervenţie chirurgicală, insuficienta comunicare între membrii echipei operatorii asociată cu graba, neinformarea neurochirurgului privind cazul ce urmează a fi operat, la începerea operaţiei primele repere au fost aşezate greşit, nesesizarea de către membrii echipei operatorii (medicul rezident, asistentul) a erorii, lipsa protocolului de verificare repetată a datelor medicale, atât în clinică cât şi la blocul operator, caracterul uneori incomplet, dezordonat al documentaţiei medicale, neimplicarea pacientului în cunoaşterea aspectelor diagnostice şi neantrenarea lui în consimţământul informat, mai mult, în sala de operaţie pacientul nu este întrebat înainte de a fi adormit care este partea pe care urmează să fie operat. Aceste erori nu sunt întotdeauna făcute publice de către personalul medical din motive evidente.

Greşeala este o parte inerentă a comportamentului uman şi va fi potenţial întotdeauna prezentă. Câţiva factori pot duce la creşterea frecvenţei erorilor umane în chirurgie. Unul dintre aceştia este oboseala, factor des întâlnit în rândul chirurgilor. Distragerea atenţiei şi prezenţa altor responsabilităţi urgente în tratarea unor pacienţi pot interveni simultan în producerea erorilor chirurgicale, de asemenea, alt factor important fiind lipsa unei comunicări adecvate în sala de operaţie.

Se pot folosi şi sisteme tehnologice avansate pentru a preveni operaţiile pe partea opusă. În neurochirurghie, dacă fiecare craniotomie s-ar realiza cu ajutorul unui sistem de navigare chirurgicală conectat la imaginea craniană curentă sau cu ajutorul unei unităţi de imagerie intraoperativă bazată pe rezonanţă magnetică, cranioctomia pe partea greşită ar scădea considerabil sau ar dispărea complet. Aceste sisteme chirurgicale auxiliare sunt prezente în majoritatea unităţilor moderne de neurochirurgie, dar deseori nu sunt disponibilie decât câteva ore, astfel acestea pot să nu fie de maximă eficienţă în prevenirea erorilor chirurgicale de acest tip.

S-au creat protocoale şi articole de lege pentru a combate operaţiile pe partea opusă. De exemplu, în Canada se propune un protocol ce se impune a fi respectat. Iată câteva elemente ale protocolului: pacientul este dus în sala de operaţie şi în stare trează se verifică numele, diagnosticul, rezultatele analizelor, neuroimageria, se verifică procedura care ar urma aplicată, se marchează în avans partea operaţiei, se ia un „timp liber” în care se verifică iar identitatea pacientului, analizele şi partea leziunii în echipa operatorie, iar pacientul semnează că a fost informat. După ce pacientul este adormit se verifică, iar datele medicale, după operaţie se reevaluează partea şi rezultatele, se face un protocol final cu precizări amănunţite.

Pentru a preveni erorile este indicat ca medicul să discute înainte de operaţie cu familia pacientului asupra problemelor acestuia de sănătate, este indicată revederea dosarului medical al pacientului şi însemnarea părţii corporale ce urmează a fi operată. Acestă însemnare trebuie să fie făcută în urma unei discuţii între cadrele medicale asupra părţii ce urmează a fi operată. Anestezistul şi asistenţii medicali pot fi cei ce iniţiază comunicarea cu medicul chirurg în sala de operaţie înainte ca pacientul să fie operat.

În multe aplicaţii neurochirurgicale, mai ales în raport cu procedurile funcţionale, se constituie comitetele multidisciplinare, care se adună regulat pentru a discuta candidatura pacienţilor pentru stimularea profundă a creierului (Deep Brain Stimulation – DBS). Dezbaterile cu privire la fiecare dintre pacienţi ţin cont de argumente ştiinţifice şi practice (valoarea deciziilor). Conflictele de opinie oferă oportunitatea unei abordări grijulii, etice, centrate pe rezultate.

Remediile pentru a evita apariţia unor probleme de malpraxis ce ţin de chirurgia pe partea opusă solicită responsabilitatea echipei medicale, respectarea tuturor timpilor acţiunilor diagnostice şi terapeutice, implicarea pacientului în consimţământul informat, redactarea completă, amănunţită a documentaţiei medicale, verificarea datelor diagnostice şi a rezultatelor operatorii, comunicarea intensă în raport cu cazul în întreaga echipă de intervenţie. Nu în ultimul rând trebuie reîmprospătată atitudinea personalului medical în acord cu principiile de bază ale jurământului hipocratic.

Adiţional indicăm următoarele atitudini:
informarea completă despre simptome – să intervii când ştii sigur despre ce este vorba. O cugetare medicală afirmă că “este imposibil să faci o persoană asimptomatică să se simtă bine”. Corolarul valabil implicit afirmă că este „dacă intervii, sigur vei face persoana să se simtă mai rău”. Cu alte cuvinte, „dacă nu ai clar ce ar trebui operat, nu interveni” (ps: cate hernii de disc minim simptomatice sunt operate, fara indicatie corecta?)

examinarea clinică amănunţită: „ai încredere în corpul pacientului, când nu poţi avea încredere în ambiguităţile intestigaţiilor”,

implicarea responsabilă empatică: „în ziua în care începem să tratăm pacientul diferit de cum ne-am trata pe noi, creăm o barieră între ei şi noi şi, ne place sau nu, devenim vulnerabili în a comite erori”. Aldous Huxley (1894-1963) considera că ar fi indicat să să considerăm că pacientul suntem chiar noi înşine, că uneori e indicat să ne punem în rolul celui care suferă.

promovarea culturii profesionalismului în rândul tinerilor, dar şi seniorilor: Sir William Osler (1849-1919) sublinia trei calităţi ale unui “maestru”: Cunoaştere, Entuziasm, şi Modestie. De aici decurge idea că “un chirurg, într-un fel sau altul, este, trebuie să fie întotdeauna un professor pentru alţii”.

Considerăm că cel mai bun exemplu de practică pentru a înţelege profund diagnosticul şi tratamentul unui pacient poate fi metaforizat cu celebra operă a lui Brâncuşi, „Masa Tăcerii”.

Figura 1. Masa Tăcerii – abordare în lumea medicală.

Această construcţie este edificatoare pentru maniera în care trebuie organizată activitatea: pacientul este amplasat în mijlocul grupului de medici adunaţi în echipa multidisciplinară, având o aşezare echidistantă. Medicii se implică profesionist, converg către un singur obiectiv, care este sănătatea pacientului. Ei nu se implică în dispute personale („tăcerea”), nu lansează orgolii, ei concep pacientul ca o responsabiltate împărtăşită (pacientul este al tuturor şi nu numai al unui medic, el este un om aflat în impas, un membru al unei familii care îl aşteaptă acasă). Această practică ar diminua, chiar anula, factorii care conduc la erori medicale, conducând la dispariţia conceptului de „chirurgie pe partea opusă”.

 

 

Prof. Dr. Msc. A. V. Ciurea

Psiholog Eugen Avram

Dr. Andrei Giovani

Clinica 1 Neurochirurgie
Spitalul Clinic de Urgenţă Bagdasar-Arseni

Happy New Year!

Dear Friends!

I wish you all an amazing 2010 and good health! I wish you to stay calm and don’t get angry, to be relaxed and to exercise your brain as much as possible!

All the best!
Prof Dr A V Ciurea.

Decalogul invatarii

Din antichitate s-au adunat tot felul de expresii si citate celebre referitoare la invatatura: Docendo discitur (lat.”Inveti, invatand pe altii”) sau Hominies dum docent discunt (lat. „Oamenii invata, invatand pe altii”) spunea filosoful latin Seneca (4 i.Hr.–65 d.Hr.) care se referea la capacitatea de a invata continuu, ceea ce duce la perfectionarea cunostintelor intr-un anumit domeniu.

Este de remarcat ca inteleptul Seneca mentioneaza Non scholae, sed vitae discimus (lat. „Nu pentru scoala, ci pentru viata invatam”) prin care atrage atentia ca invatatura este o „arma pentru viata”!

Plecand de la aceste idei, ne orientam catre tineretul medical actual, care trebuie sa invete continuu, sa se perfectionze si sa ajunga pe culmile unei medicini in care sa se simta mandrii de titlul de „doctor” format in prestigioasele universitati din Romania („Carol Davila”, „Iuliu Hategan”, „G. Popa”, etc.).

Actualmente, intreaga generatie tanara este debusolata si doreste „Mult si Rapid”, doreste sa ajunga la nivelul de varf al medicinei fara sa astepte. Se vrea totul imediat. De multe ori se sare peste etape esentiale formarii. Fiecare medic dupa varsta de 35 de ani pare ca incearca sa devina sef de sectie sau profesor universitar. Este corect? Raspunsul pe care il dam: un chirurg poate fi sef de sectie numai dupa ce a albit. Acest raspuns metaforic sugereaza ca implinirea in pozitia de varf a carierei medicale trebuie sa aiba loc dupa ce pretendentul a trecut prin toate complicatiile posibile sau imposibile si stie ce are de facut in orice situatie dificila, fiind primul exemplu in fata colaboratorilor, pacientilor, familiilor acestora, etc.

Si daca nu toti ajung acolo, atunci cum poate ajunge fiecare doctor in culmea carierei sau a profesionalismului? Calea pe care o propunem este aceea de a urma 10 indemnuri sau „porunci” de a invata. Cei care urmeaza aceste indemnuri ajung sa aiba virtutile adevaratilor profesionisti deplin realizati pentru medicina, aflati in varful implinirii profesionale. Cele 10 porunci sunt:

1. Invatati sa cititi!
Cititi lucrurile clasice, bine fundamentate stiintific, fara texte cu divagatii, jocuri de cuvinte sau metafore. Coordonatele fundamentale trebuie sa ramana in minte intr-o structura bine consolidata. Aprofundand literatura de specialitate clasica si noua (revistele recunoscute) veti reusi intotdeauna in fata pacientului, familiei lui si colegilor. Internetul va ofera nenumarate informatii, insa cartea tiparita, conspectata (s-a uitat astazi acest verb), citita repetat si profund ramane cheia pregatirii medicale.

2. Invatati sa ascultati!
In general nu avem timp. Familiile si pacientii ne prezinta date de multe ori disparate, date care pot domina gandirea dvs. Criza de timp ne pune in imposibilitatea de a asculta complet. Pentru a surprinde esentialul adresati intrebari clare, repetati intrebarile. Cu atat mai mult in cadrul DRG-urilor, anamneza exhaustiva va va da suficiente date diagnostice.

3. Invatati sa vorbiti! Vorbiti direct, clar, concret la caz, fara cuvinte sofisticate, parabole, analogii complicate. Prezentati cazul complet: diagnostic si solutii terapeutice prin fraze scurte. Repetati daca este nevoie, nu folositi argourile, atat de mediatizate. Abtineti-va de la orice glume, comparatii! Nu uitati ca Demostene, desi avea tulburare de elocutiune, a reusit magistral sa vorbeasca si recite in fata publicului din amfiteatrele Greciei. Deci, modul in care vorbiti si seriozitatea dvs. va impune total ca tinuta si Doctor.

4. Invatati sa zambiti! Profesor Dr. C-tin Gorgos in lucrarile sale mentiona ca in fata pacientului nu trebuie sa fii incruntat, suparat, nervos, agitat. Un alt autor mentiona: „vindeca unde poti, alina in multe cazuri, dar mangaie intotdeauna”. Zambetul dvs. este esential, va da incredere pacientului, familiei sale si dvs. prin feed-back, veti degaja energie pozitiva, iar cuvintele pe care le veti rosti vor fi respectate intru-totul.

5. Invatati sa nu promiteti!
Este foarte greu sa nu promiti, pentru ca meseria noastra ne indeamna sa fim optimisti. Niciodata nu exista garantia vindecarii sau a ameliorarii totale. A avea prea mult entuziasm si a promite este o gresala! Cuvintele de promisiune si neimplinirile vor fii cu mult mai mult reprosate de pacient decat oricare alt aspect al prestatiei medicale.

6. Invatati sa examinati!
Este esential acest lucru!… In general s-a uitat examenul clinic. Medicii se centreaza doar pe imagistica, doar pe zona de specialitate (in neurochirurgie doar pe zona cranio-cerebrala) si nu se aprofundeaza contextul patologic – lezional multiplu. Nu uitati ca pacientul trebuie examinat complet (dezbracat). Un examen complet, realizat dupa o grila solida va aduce toate informatiile si chiar surprize. Maestrii medicinei romanesti prin aceasta au devenit celebrii. Examenul clinic al regretatilor profesori Constantin Arseni, Vlad Voiculescu, etc. era exemplu de probitate si tinuta medicala.

7. Invatati sa repetati!
Chiar si cei mai mari profesori consulta tratatele, atat pentru reactualizarea cunostintelor, pentru pregatirea prelegerilor, cat si atunci cand se confrunta cu cazuri rare! Repetati continuu datele clasice din literatura stiintifica de specialitate, tratatele de tip „biblie” si observatiile facute de maestrii dvs. Actorii isi invata perfect rolurile prin repetare continuua. Repetati datele anamnestice in fata pacientului! Reevaluati investigatiile si veti obtine un cumul de date care vor sustine o decizie corecta, in cunostinta de cauza, bazata pe dovezi!

8. Invatati sa nu barfiti!
Educatia ia timp. Nu este usor sa formezi un om. Relatiile colegiale sunt extrem de importante, imaginea medicinii la fel. Si astazi ne confruntam cu un fenomen contrar naturii umane si tuturor perceptelor morale: toata lumea barfeste pe toata lumea. Medicii nu au voie sa coboare stacheta eticii colegiale, sa caute greseli altora, sa-i urmareasca sau reclame. Cine face acestea obtine doar oprobiul public, iar faptele se intorc nu numai imporiva sa, ci si a unei intregi caste profesionale. Nu va bucurati de decaderea sau caderea totala colegilor, de nereusitele lor! Demnitatea si nobletea profesiei noastre ne solicita sa ajutam colegii, chiar si pe cei catalogati ca „dusmani” (in medicina nu exista dusmanie, ci concurenta…. in beneficiul pacientului). A ajuta este un dar care nu va fi uitat. Medicii sunt chemati sa intareasca spiritul de casta si sa nu dea curs atitudinilor negative fata de apropiatii lor.

9. Invatati sa scrieti!
Medicii trebuie sa scrie atat pentru stiinta medicala, cat si pentru cultura ei. Putem scrie in cotidiene, saptamanale de informare generala (pentru a promova imaginea si virtutile medicinii, cultura profesionistilor ei). Putem publica in reviste de specialitate (pentru a promova in tara si in lume noile realizari profesionale romanesti), in tratate si monografii (pentru a forma sau orienta tinerii medici in profesie). Domnilor doctori scrieti!… „publish and perish”, cum spune o zicala si astazi valabila. Scrieti pentru pacientii dvs., pentru colaboratori si pentru tinerii medici. Lasati in urma idei, concepte, sinteze! Prin acestea veti obtine recunoastrea valorii activitatii dvs. Nimeni nu mai stie cate operatii au facut Cushing, Bagdasar sau Arseni, cum au rezolvat anumite cazuri, insa oricine isi va aminti de tratatele clasice a acestor maestrii sacrii ai neurochirurgiei. Scrisul este foarte greu, la inceput veti intampina dificultati, poticneli, frazele se vor incurca, insa totul se invata! Lumea, civilizatia merge inainte prin scris. Ideile dvs. scrise vor impinge societatea catre progres. Nu dezarmati si nu transformati scrisul in activitate „suburbana” (reclamatii, anonime, etc.). Scrieti corect si complet in foile de observatii – singurul dvs. prieten – si scrieti continuu in literatura de specialitate medicala…!

10. Invatati sa finalizati! Toate cele 10 sfaturi sau invataminte converg catre o virtute suprema: a finaliza un lucru inceput. Este necesar ca in fata unui pacient, a unei afectiuni grave sa aveti un concept final. Intr-o singura fraza trebuie sa aveti concluzia care surprinde foarte clar totalitatea datelor diagnostice, patologia asociata si „sanctiunea” terapeutica. Este varianta care aduce eficienta. Finalizarea este un principiu vital pentru viata pacientului, a familiei lui si pentru profesia dvs. Finalizati observatiile! Cati medici completeaza diagnosticul la 72 ore obligatoriu in foaia de observatie? Orice observatie relevanta pentru caz trebuie notata. Acest lucru are implicatii deosebite pentru pacient si clinica. Finalizati intregul demers medical! A finaliza inseamna a urmari pacientul pe parcursul internarii, dar si dupa externare (pentru ca tratamentul nu se termina dupa externare – evaluare periodica sau „control”), a colabora cu familia si cu alte clinici pentru desavarsirea abordarii unui caz. Finalizati impreuna cu colegii! Un profesionist nu se hazardeaza sa incerce o procedura noua fara a avea toate elementele de succes. Atunci cand nu au conditiile de experienta sau de practica pentru a interveni chirurgical, multi medici, dupa stabilirea diagnosticului, trimit pacientul in alta clinica si, astfel, ei contribuie alaturi de colegii lor la finalizarea in conditii propice a demersului medical destinat cazului.

Cele 10 „porunci” se adreseaza intregului corp medical, indiferent de varsta. In aceasta perioada avem nevoie de astfel de percepte, mai ales cand suntem considerati aprioric „infractori” si reclamati pentru ca purtam halatul alb. In orice perioada avem nevoie de aceste percepte, pentru ca medicina a fost, este si va fi o disciplina vitala in toate societatile, o stiinta de varf, iar doctorii reprezinta oriunde in lume o elita sociala.


Prof. Dr. A.V. Ciurea

Sef Clinica 1 Neurochirurgie,
Sp. Cl. de Urgenta Bagdasar- Arseni,
Bucuresti.

Lector Univ. Dr. Eugen Avram

Catredra de Psihologie a Universitatii din Bucuresti

Viata Medicala
Nr. 32(1022), anul XXI, 7 august 2009

Paste Fericit!

Fie ca sarbatorile de Paste sa va aduca lumina in suflet si multa fericire, iar mireasma Sarbatorilor Pascale sa fie un moment unic de intoarcere spre pietate, armonie, speranta.

SARBATORI FERICITE!

Cu deosebita stima,
Prof Dr A V Ciurea

May the Easter Holiday bring light and happiness in your heart, and the aroma of this Holy celebration make you embrace piety, harmony and hope.

HAPPY EASTER!

Sincerely,
Prof Dr A V Ciurea

Qué la Semana Santa le traiga luz y felicidad en su corazón, y qué el aroma de esta Santa celebración le haga abrazar la piedad, la armonía y la esperanza!

FELICES PASCUAS!

Con sinceridad,
Prof Dr A V Ciurea

“One way ticket”

Acest titlu nu a fost ales intamplator. Dorim de la inceput sa adresam un mesaj cititorilor in legatura cu beneficilor reale pe care le pot oferi, la momentul actual, tehnicile de utilizare a celulelor stem umane (respective a unui tip histologic aparte, asa numitele “olfactory ensheating cells”) in diversele afectiuni neurologice si neurochirurgicale.

Chiar daca cercetarile asupra rolului celulelor stem in tratarea unor afectiuni grave trebuiesc sprijinite cu hotarare pentru a da pe viitor o sansa acestor bolnavi, totusi rezultatele obtinute pana acum de catre profesorul Huang Hongyun de la centrul de medicina regenerative din Beijing Xishan Hospital, Beijing, China, nu sunt la inaltimea asteptarilor noastre si ale pacientilor.

Precum stim, leziunile distructive totale ale maduvei spinarii se soldeaza cu paraplegie sau tetraplegie (in functie de nivelul leziunii). Aceste leziuni sunt ireversibile si nici o metoda de tratament nu a demonstrat pana acum posibilitatea regenerarii structurii nervoase lezate cu reconectarea fibrelor nervoase sectionate. Singurele rezultate sunt paleative si se bazeaza pe exercitii de recuperare sustinute, care sa previna atrofia musculaturii, redorile articulare, pozitiile vicioase si escarele.

Mai mult Profesorul Brunelli, Brescia, Italia, a obtinut un sistem de activare a axonilor neuronilor motori de la nivelul membrelor inferioare, printr-o conexiune intre segmentele motorii supraiacente si nervul sciatic, deci tot o operatie paleativa, reconstructiva. Acest procedeu este insa la inceput de drum, fiind aplicat deocamdata la un numar redus de pacienti.

Dintr-o data a aparut ca o raza de speranta introducerea de celule stem la nivel lezional. In Romania, colectivul condus de Dr. Iencean, Iasi, Prof. Dr. Ciurea si Prof. Dr. Onose, Bucuresti a prezentat rezultatele preliminarii in cazul inocularii de celule stem mezenchimale la nivelul focarului lezional medular (1). Alti autori au aratat deasemenea perspectivele utilizarii celulelor de tip olfactory ensheating cells in cazul traumatismelor vertebro-medulare (2, 3, 4). Rezultatele obtinute pana acum se reflecta doar intr-o usoara ameliorare a sensibilitatii la nivelul primele dermatoame suprajacente leziunii medulare, fara imbunatatirea functiei motorii. Aceste date necesita pentru confirmare o urmarire de mai lunga durata a rezultatelor obtinute, precum si cresterea numarului de pacienti inclusi in studiu.

Rezultatele aproape miraculoase, comunicate de colectivul de la Beijing Xishan Hospital, China, condus de catre profesorul Huang Hongyun, au declansat un adevarat fenomen social si mediatic in tara noastra; sute de pacienti cu paraplegii/ tetraplegii mergand in acest centru in speranta unei vindecari. Dupa analize mai amanuntite, obiective, s-a observat insa ca rezultatele reale sunt departe de cele promise. Un colectiv de la departamentul de neurologie al Universitatii California, Los Angeles, SUA, condus de Prof. H. Dobkin a publicat in 2006 o lucrare in care a demonstrat, prin utilizarea unor scale riguroase, ca tot ceea ce s-a obtinut a fost cel mult o imbunatatire a scorului neurologic de la 55 la 56, fapt ce ar putea fi explicat ca fiind rezultatul aplicarii unor tehnici de recuperare medicala foarte bune (5). Alte centre din Europa si din SUA nu au confirmat de asemenea aceste rezultate miraculoase.

Din nefericire mai multe cazuri plecate din clinica I neurochirurgie au avut acelasi deznodamant. Ultimul caz, un copil de 5 ani, cu mielomeningocel lombar operat si paraplegie s-a intors cu acelasi status neurologic cu care a plecat.

Prin acest articol nu dorim sa spulberam sperantele acestor pacienti, dar pe de alta parte, suntem obligati sa expunem rezultatele obtinute cu cat mai multa obiectivitate, tocmai pentru binele pacientilor, apartinatorilor si medicilor curanti. Cercetarile in domeniul celulelor stem vor continua si suntem convinsi ca in viitorul apropiat se vor gasi solutii care, cel putin, vor reusi sa amelioreze statusul neurologic si functional al acestor pacienti.

Autori:
Prof. Dr. A.V. Ciurea, Dr. F. M. Brehar

Publicat in:
Viata Medicala
Nr. 23 (961), anul XX, 6 iunie 2008

UNDE ESTE ADEVARUL ?

În toată medicina românească, ani de zile, s-au făcut eforturi deosebite pentru ridicarea nivelului de pregătire, atât prin informatizare cât şi prin acţiune directă. În decursul timpului, cunoştinţele acumulate au dus în mod evident la creşterea nivelului calitativ al medicinii româneşti per total. Ea a ajuns la performanţe cu totul deosebite în multiple domenii chirurgicale şi medicale, aşa încât foarte mulţi medici din ţara noastra se prezintă în mod corespunzator din punct de vedere la pregătirii profesionale.

În foarte multe publicaţii ştiinţifice medicale din strainatate sunt citaţi medici din Romania şi le sunt apreciate performanţele profesionale.

Acum, foarte mulţi dintre medicii români sau tineri specialişti lucrează în clinici de renume din vest. Din nefericire au apărut şi s-au mediatizat o serie de situaţii în care medicina românească este blamată, iar slujitorii lui Hipocrat sunt priviti aproape ca nişte infractori. În acest caz, mulţi pacienţi doresc să părăsească ţara şi să fie trataţi în servicii de vârf din străinătate, închipuidu-şi că ce cele mai grave boli, uneori incurabile, îşi vor găsi leacul în aceste servicii medicale. Ex. Dl. D.I. în clinica din Novosibirsk.

Vă voi relata câteva cazuri cu totul deosebite, pe care le consider edificatoare pentru stabilirea exactă (dacă se poate) a poziţiei neurochirurgiei româneşti ca specialitate faţă de serviciile din vest. Rog cititorii să analizeze aceste cazuri cu foarte multă atenţie.

Desigur cazurile vor fi prezentate succint şi confidenţial.

Cazul I. Copil în vârstă de 2 ani, diagnosticat cu hidrocefalie determinată de o tumoră voluminoasă de fosă cerebrală posterioară. Se montează un drenaj ventriculo-peritoneal în aşteptarea intervenţiei chirurgicale. Familia solicita însă, printr-o sponsorizare, deplasarea la Paris, la o clinică de neurochirurgie pediatrică, unde neurochirurgul şef este adus din concediul pentru a opera cazul. Cu toate eforturile făcute, desigur acoperite financiar, pacientul decedează după opt zile în clinica respectivă…

Cazul II. Pacient în vârstă de 16 ani, cu o tumoră ce invada nervii optici (gliom de nerv optic), este biopsiată în Clinica I Neurochirurgie, fără a se atinge chiasma optică. La solicitarea familiei este operat într-o clinică din vest şi se reîntoarce cu cecitate bilaterală şi practic în stare vegetativă.

Cazul III. Pacient din judeţul Mures, ce se adresează Clinicii de Neurochirurgie Târgu-Mureş unde se diagnostichează cu o tumoră de ventricul III. La solicitarea familiei se deplasează în vest. Operaţia reuşeşte şi este retrimis în ţară ca vindecat chirurgical, dar cu ventriculită, în stare foarte gravă ???

Cazul IV. Pacientă cu anevrism de arteră bazilară, venită în stare gravă, este embolizată într-un serviciu de neuroradiologie din afara ţării; embolizarea perfectă, dar rămâne cu ambliopie gravă….

Cazul VI. Pacient tânar, cu tumoră de aspect malign, gigantă, la care atât în ţară cât şi în străinătate se atrage atenţia că mijloacele operatorii sunt limitate. Totuşi, familia insistă pentru o intervenţie sofisticată şi scumpă în vest, după care se întoarce în aceleaşi condiţii clinice ca în perioada preoperatorie, dar familia era extrem de fericită „pentru că fusese rezolvat într-o clinică de vârf din vest”.

Exemplele pot continua, concluzia este că patologia neurochirurgicală, indiferent de ţară, de dotările paraclinice, de mijloacele de investigaţie, de abilitatea chirurgicală rămâne o patologie extrem de gravă. Cazurile acestea grave nu trebuiesc mediatizate în mod deşănţat, cu inculparea gravă a echipelor medicale ce fac eforturi disperate pentru salvarea vietii şi integritaţii corporale a acestor pacienţi. Fiecare caz trebuie privit în parte şi trebuiesc luaţi în consideraţie toţi parametrii.

Personal, ca preşedinte al Societăţii Române de Neurochirurgie, consider că se face un total deserviciu medicinei româneşti prin publicarea şi stimularea agresivităţii mijloacelor de mediatizare şi uneori şi a familiilor, ce nu realizează gravitatea unor asemenea situaţii. De asemenea, mentionez că diagnosticul în clinicile de neurochirurgie şi poate şi în alte servicii medicale se pune foarte tardiv, necunoscându-se această patologie gravă şi invalidantă. De multe ori, pacientul, postoperator (ex. după o tumoră intramedulară) poate părăsi clinica mai grav ca la internare, cu rezolvarea leziunii dar cu existenţa unor deficite neurologice suplimentare. De asemenea, cele de mai sus se adresează corpului medical, pentru a nu ne stimula între noi la acuzaţii compromiţătoare, ce nu duc la o apreciere a eforturilor complexe, în echipă, în aceste cazuri extrem de dificile.

Din contra, personal, consider că multe din serviciile de neurochirurgie, mai ales din centrele universitare, îşi fac datoria şi pot, în limite umane, la ora aceasta să efectueze o intervenţie chirurgicală în condiţii mai mult decât benefice, în asemenea cazuri.

Cazurile prezentate corespund întru-totul realităţii, dar nu dorim să oferim mai multe detalii, respectând confidenţialitatea.

Dorim să aducem la cunoştinţa opiniei publice şi a corpului medical asemenea situaţii pentru a prezenta complexitatea şi dificultatea unor asemenea cazuri. Nimeni în serviciile din vest nu îndrazneşte să acuze corpul medical de elită, de atitudine neadecvată sau neglijenţă, întrucât în prealabil pacientul semnează un consimţământ în care toate complicaţiile sunt incluse, inclusiv posibilitatea decesului postoperator.

Autori:
Prof. Dr. A.V. CIUREA
Dr. C. TOADER

Ultima noapte de dragoste, întâia noapte de război

Parafrazând extraordinarul roman al lui Camil Petrescu, ajungem la anumite valenţe care se regăsesc în evoluţia gândirii medicale din Romania. Ani de zile am încercat să punem un diagnostic mai rapid, mai corect, mai eficace şi minim invaziv în patologia neurochirurgicală, neurologică, precum şi în patologia întregului organism.

Nimeni nu contestă valoarea simţului clinic şi valoarea unei examinări amănunţite cu multiple semne atât de complexe şi demonstrabile numai la un fin şi atent examen pe care puţini specialişti reuşeau să le evidenţieze. Pe baza acestor microsemne se constituia diagnosticul clinic format din sindroame, în care eram învăţaţi să gândim semiotic cât mai amplu şi să facem asocieri deosebit de complexe. Odată, mai toţi specialiştii, indiferent de domeniul medical, reuşeau această înmănunchere de date clinice şi obţinerea unui diagnostic corect şi competent. Prin aceasta, şcoala românească de semiologie şi clinică a reuşit să impresioneze decenii de-a rândul medicina europeană şi cea din SUA. Mai mult, şefii de clinici/secţii posedau, în plus, acel simţ al chirurgului şi al clinicianului format treptat în domeniul semiologiei şi al unui examen clinic extrem de complex.

Dintr-o dată, întreaga patologie medicală neurologică şi neurochirurgicală s-a schimbat prin apariţia computer-tomografiei (CT)/tomodensitometriei (Haunsfield 1972, laureat al premiului Nobel), în care ţesuturile umane erau evaluate pe baza densitometriei diferite la razele X. Rezultatele în timp au fost impresionante, descoperindu-se noi şi noi leziuni şi având un ansamblu de patologie complex evaluată printr-un CT-scan extins (head & body). S-a trecut la o nouă etapă de diagnostic şi posibilitate de urmărire în timp, operator sau nonoperator. Urmărirea acestor pacienţi s-a dovedit extrem de utilă, cu multiple avantaje, dar având totuşi dezavantajul iradierii, fenomen foarte important în special în cazul pacienţilor pediatrici. Utilitatea computer-tomografiei se menţine în patologia sistemului nervos traumatică, în hemoragiile subarahnoidiene şi hidrocefalia copilului şi adultului. Treptat, Examinarea CT a fost părăsită, constituind un simplu screening, exact ca EKG-ul în afecţiunile cardiace.

Practic, ne aflăm într-o nouă etapă de schimbare a gândirii medicale, ce reprezintă o schimbare de concept medical ( de „ultima noapte de dragoste” şi „întâia noapte de război”). Apariţia imagisticii prin rezonanţă magnetică (IRM), iniţial denumită rezonanţă magnetică nucleară (RMN), treptat termenul de „nuclear” fiind treptat înlocuit prin IRM, a revoluţionat total conceptul de patologie a sistemului nervos. Multiplele valenţe ale IRM-ului au dus la crearea de concepte noi de evidenţiere a elementelor anatomice complexe, de crearea unor strategii operatorii şi de alegerea unor căi de abord minim invazive. Mai mult, posibilităţile de urmărire în timp sunt impresionante. În ultima decadă progresele în domeniul neuroimageriei prin IRM au creat noi valenţe (IRM funcţional şi angio-RM) şi ca un suprem element open-IRM. Într-un asemenea sistem pacientul este introdus şi operaţia se desfăşoară cu instrumentar special, având avantajul unui IRM intraoperator, în orice moment pentru evaluarea activităţii chirurgicale şi a rezultatului final după îndepărtarea leziunii.

Sintetizând, probabil că ne aflăm în faţa unei noi ere, ce deschide un nou capitol în patologia sistemului nervos, imprevizibil pe viitor, exact ca un science-fiction, deci am scris un nou capitol al romanului „Ultima noapte de dragoste, întâia noapte de război”.

Autor:
Prof. Dr. Alexandru Vlad Ciurea

Publicat in:
VIATA MEDICALA
NR. 13(951), anul XX, 28 martie 2008

Prima femeie medic neurochirurg din lume

D-na Dr Sofia Ionescu (1920-2008)

Doamna Doctor Sofia Ionescu, nascuta Ogrezanu in orasul Falticeni, Judetul Suceava, la 25 aprilie 1920, urmeaza primele clase liceale la Gimnaziul de Fete din Falticeni, iar ultimele doua clase la Scoala Centrala de Fete “Marica Brancoveneanu “ din Bucuresti.

Studenta a Facultatii de Medicina Umana din Bucuresti in perioada 1939-1945.
De la 15 octombrie 1943 efectueaza un stagiu de internat in Serviciul de Neurochirurgie din Spitalul nr. 9 din Bucuresti, intrand in prima echipa neurchirurgicala, considerata echipa de aur, alaturi de Prof Dr Dimitrie Bagdasar, intemeietorul neurochirurgiei romanesti si doctorii Constantin Arseni si Ionel Ionescu (devenind din 1945 sotul domnisoarei doctor Sofia Ogrezeanu), care la acea data erau medici secundari in cadrul specialitatii.

Intamplarea fericita care a legat-o pe viata de neurochirurgie, socotita pe buna dreptate “regina artelor chirurgicale”, a constituit-o efectuarea unei interventii neurochirurgicale, care era vitala pentru salvarea vietii unui copil, aflat in coma cu hematom cranian extradural, sub supravegherea Prof Dr D. Bagdasar.

Operatia i-a fost incredintata domnisoarei Dr Sofia Ogrezeanu, deoarece primii trei medici erau indisponibili din diverse motive, consemnandu-se astfel – in 1944 – botezul neurochirurgical in specialitate, pentru ca doamna doctor Sofia Ogrezeanu – Ionescu a fost prima femeie neurochirurg din tara si din lume.

Personalitate complexa a vietii medicale romanesti, doamna doctor Sofia Ionescu a activat in neurochirurgie timp de 47 ani ( 1943-1990), parcurgand toate etapele desavarsirii profesionale de la intern pana la sefa de sectie.

Subliniem cateva elemente notabile ale acestei indelungate activitati profesionale.
A obtinut titlul de doctor in medicina in 12 ianuarie 1946, in 1954 a fost incadrata ca medic primar neurochirurg. 25 de ani a activat in sectia de Tumori Cerebrale, iar 22 de ani in sectia de Patologie Spinala. Nu a avut nici o zi de concediu medical, desi a nascut doi copii (la unul din copii, fara nici o zi de concediu prenatal, revenind la serviciu la o luna dupa nastere). A fost la dispozitia bolnavilor pe care ia ingrijit la orice ora din zi si din noapte, cautand sa gaseasca solutii, uneori originale, pentru rezolvarea cazurilor complicate cu care s-a confruntat de-a lungul anilor.

S-a implicat in activitatea stiintifica prin comunicari la Societatea de Neurologie, incepand din 1947, cate 2-3/an si prin articole publicate in tara si strainatate (peste 120).
A publicat, dupa pensionare, in Viata Medicala si Medicina Moderna.
A fost membra titulara si onorifica la mai multe societati medicale sau nemedicale din care enumeram: Academia de Stiinte Medicale, Societatea de Neuruchirurgie din Romania, Societatea de Neurologie din Romania, Societatea de Istoria Medicinei din Romania, Asociatia Nationala a Femeilor cu Diploma Universitara din Romania ANFDUR s.a.
Recunoasterea meritelor deosebite, ale acestei adevarate Doamne a neurochirurgiei romanesti, s-a concretizat, de-a lungul anilor, cu decernarea Diplomei de Onoare a A.N.F.D.U.R. , Premiul “Inginer Elisa Leonida Zamfirescu”, a Diplomei de Onoare pentru merite deosebite in promovarea stiintei si tehnicii in Romania, a Diplomei de Onoare a Societatii de Istoria Medicinei, a Diplomei de Cetatean de Onoare al Municipilui Falticeni si a Medaliei de Onoare a aceluiasi municipiu, culminand cu acordarea celei mai inalte distinctii din Romania, Steaua Republicii, in grad de cavaler, pe care a primit-o la inceputul lunii martie a.c.
Societatea de Neurochirurgie din Romania, transmite familiei indoliate, greu incercata prin trecerea in eternitate a Doamnei Doctor Sofia IONESCU (nascuta Ogrezeanu), ultima supravietuitoare din echipa de aur a neurochirurgiei romanesti, sincere condoleante, asigurand-o de regretul membrilor ei care au cunoscut-o sau care au fost impresionati de calitatile si contributiile profesionale ale Domniei Sale. Dumnezeu sa o Odihneasca !

Autor:
Prof Dr A V Ciurea

Publicat in:
Viata Medicala
Nr. 14(952), anul XX, 4 aprilie 2008

“Alba/Neagra” in Neurochirurgie

“Alba/Neagra” in Neurochirurgie

Datorită dezvoltării mijloacelor , de diagnostic imagistic CT-scan, MRI si răspândirii acestora în tot mai multe centre medicale, avem surpriza de a constata leziuni intracraniene extrem de complicate. Pentru acestea suntem solicitaţi atât de medicii curanţi din toată ţara cât mai ales de familii, în găsirea unor soluţii chirurgicale corecte.

Efectuarea unui examen CT-scan, sau MRI cerebral, la un pacient cu simptomatologie neurologică este obligatorie, neuroimageria furnizându-ne date mult mai complete. Astfel se poate contura un diagnostic clinic şi imagistic corect si complet.

Confruntându-ne cu multiple astfel de cazuri, uneori cu avansat retard psihomotor, ajungem la constatarea fie a unei agenezii a structurilor cerebrale, fie hidrocefalie, fie chiar absenţa emisferelor cerebrale – copilul având dezvoltat doar trunchiul cerebral (hidranencefalie). (Fig 1)


Se ajunge la un aspect imagistic de contrast, extrem de elocvent, între dispariţia substanţei neurale (de culoare albă pe CT), şi apariţia unei cantităţi immense de lichid cefalorahidian (culoare neagră pe examenul CT). Acest aspect care simulează un joc de cuvinte “alba/neagra” este invalidant atât pentru pacienţi cât şi pentru medicii curanţi.

Găsirea unei soluţii chirurgicale sau nonchirurgicale in vederea scăderii cantităţii de LCR, şi reexpansionarea substanţei neurale (practic imposibilă) este extrem de grea.

Pentru medical curant si neurochirurg dificultăţile constau în găsirea unor soluţii de viabilitate si limitarea deficitelor neuropsihice la aceşti copii handicapaţi. Handicapul este încă de la naştere când se constată o serie de deficite neurologice si psihice, datorate nondezvoltării substanţei neurale în decursul vieţii embrionare sau a suferinţei majore a fătului în timpul travaliului.

Precum ştim, clasic, de la Ramon Y Cajal încă din 1922 leziunile substanţei nervoase sunt definitive – nimic nu se reconstruieşte, fapt ce trebuie cunoscut de părinţi, aparţinători şi medicii curanţi.

Evacuarea LCR în exces printr-un procedeu de drenaj sau crearea unor căi intracraniene de circulaţie a lichidului prin endoscopie NU vor duce la reexpansionarea substanţei cerebrale. (Fig. 2 – drenaj chisto-peritoneal )

Domnilor părinţi/doctori nu va creşte creier în locul unde s-a evacuate LCR cu toate eforturile neurochirurgului. În aceste condiţii putem folosi zeci de valve de diferite tipuri şi din ce în ce mai scumpe şi mai sofisticate, putem salva pentru moment viaţa copilului. Cu toate acestea, cu toate eforturile chirurgicale sau medicale nu vom face decât să dezamăgim părinţii şi rudele.

În final este obligatorie realizarea unei colaborări între pediatrie, neuroimagerie, psihiatrie, neurologie şi neurochirurgie şi o informare corectă a familiei şi a medicului de familie.

Prof. Dr. AV Ciurea – Şef Clinica I. Neurochirurgie;
Presedintele Societatii Române de Neurochirurgie
Dr. AN Călina.

Publicat in:
Viata Medicala
Nr.16(954), anul XX, 18 aprilie 2008